Helicobacter pylori – czy można zarazić dziecko?

Tak, można zarazić dziecko bakterią Helicobacter pylori, a do transmisji dochodzi głównie w bliskim kontakcie z najbliższymi opiekunami, zwłaszcza matką. Głównymi drogami zakażenia są droga oralno-oralna i fekalno-oralna, a okresem największego ryzyka jest wczesne dzieciństwo. W dalszej części artykułu szczegółowo omawiamy mechanizmy przenoszenia, czynniki ryzyka oraz objawy, które powinny zaniepokoić rodzica.

Czym jest Helicobacter pylori i jak funkcjonuje?

Helicobacter pylori to gram-ujemna pałeczka o spiralnym kształcie, która wykształciła mechanizmy umożliwiające jej przetrwanie w niezwykle nieprzyjaznym, kwaśnym środowisku żołądka. Bakteria ta, po raz pierwszy zaobserwowana w treści żołądkowej w 1896 roku przez Walerego Jaworskiego, a wyizolowana i opisana sto lat później przez Warrenowi i Marshalla, jest jednym z najbardziej rozpowszechnionych patogenów u ludzi. Jej unikalną cechą jest zdolność do wytwarzania ureazy – enzymu, który rozkłada mocznik do amoniaku, skutecznie alkalizując swoje bezpośrednie otoczenie i tworząc swoistą tarczę ochronną przed kwasem solnym.

Dzięki tej adaptacji drobnoustrój może nie tylko swobodnie poruszać się w gęstym śluzie, ale także ściśle przylegać do komórek nabłonka i kolonizować błonę śluzową żołądka, głównie w jej części przedodźwiernikowej. Proces kolonizacji zapoczątkowuje odpowiedź immunologiczną makroorganizmu i prowadzi do powstania przewlekłego stanu zapalnego błony śluzowej żołądka. Z czasem ten postępujący stan zapalny może prowadzić do rozwoju zmian zanikowych, a nawet metaplazji jelitowej czy dysplazji, które są uznawane za zmiany przedrakowe.

Jak dochodzi do zakażenia Helicobacter pylori u dziecka?

Do pierwotnego zakażenia tym patogenem dochodzi najczęściej właśnie w dzieciństwie, a ryzyko infekcji znacząco wzrasta przed ukończeniem przez dziecko piątego roku życia. W pierwszych sześciu miesiącach życia niemowlę jest w znacznym stopniu chronione przez przeciwciała przekazane przez matkę, obecne w pokarmie kobiecym. Te matczyne immunoglobuliny stanowią naturalną barierę, która skutecznie chroni większość noworodków przed kolonizacją. Z czasem jednak, gdy ilość tych przeciwciał maleje, maluch staje się podatny na zakażenie, którego źródłem jest niemal zawsze zakażony dorosły z najbliższego otoczenia.

Do zakażenia H. pylori dochodzi głównie drogą oralno-oralną oraz fekalno-oralną, a podstawowym rezerwuarem bakterii jest zakażony człowiek.

Charakter transmisji różni się w zależności od warunków socjoekonomicznych. W krajach rozwiniętych dominuje droga ustno-pokarmowa, gdzie do infekcji dochodzi przez kontakt ze śliną lub przedmiotami zanieczyszczonymi śliną. W krajach o gorszych warunkach sanitarnych główną rolę odgrywa droga kałowo-pokarmowa, ściśle związana z brakiem dostępu do czystej wody i nieprzestrzeganiem zasad higieny. W obu przypadkach zakażenie najszybciej rozprzestrzenia się w obrębie rodziny – między małżonkami, matką a dzieckiem oraz pomiędzy rodzeństwem.

Droga oralno-oralna

Przenoszenie bakterii na drodze ustno-ustnej jest związane z tym, że H. pylori może przeżyć w soku żołądkowym, a w czasie zwracania treści żołądkowej lub wymiotów kolonizować jamę ustną oraz płytkę nazębną. W tej sytuacji ślina staje się materiałem zakaźnym, a do transmisji dochodzi podczas bliskich, codziennych czynności pielęgnacyjnych i karmienia. Takie pozornie naturalne zachowania, jak oblizywanie smoczka przed podaniem go dziecku, próbowanie jedzenia tą samą łyżeczką czy picie z jednej butelki, w rzeczywistości są prostą drogą do przeniesienia infekcji. Rodzic, często nieświadomy swojego nosicielstwa, w dobrej wierze przekazuje dziecku groźny patogen.

Droga fekalno-oralna

Ten rodzaj transmisji ma związek z niedostateczną higieną rąk po skorzystaniu z toalety. Bakteria obecna w kale trafia na dłonie osoby zakażonej, a następnie na dotykane przez nią przedmioty codziennego użytku, takie jak ręczniki, klamki czy zabawki. Badania epidemiologiczne wskazują na ogromne dysproporcje w częstości zakażeń – o ile w krajach takich jak Belgia serododatnich jest zaledwie około 1% niemowląt, to w regionach o gorszych warunkach socjalnych, na przykład w Peru czy Etiopii, odsetek zakażonych dzieci w pierwszych pięciu latach życia może sięgać nawet 50–60%. W Polsce odsetek zakażonych H. pylori wynosi około 32% u osób poniżej osiemnastego roku życia i aż 84% u dorosłych, co pokazuje skalę problemu w rodzinach.

Jakie objawy mogą wskazywać na zakażenie H. pylori u dziecka?

W większości przypadków infekcja Helicobacter pylori u najmłodszych przebiega zupełnie skąpoobjawowo lub całkowicie bezobjawowo. Kiedy już pojawią się symptaty, są one na tyle niespecyficzne, że łatwo pomylić je z innymi powszechnymi dolegliwościami wieku dziecięcego. To właśnie brak charakterystycznego obrazu klinicznego jest główną przyczyną, dla której zakażenie często pozostaje nierozpoznane przez długi czas.

U dzieci zakażenie H. pylori jest główną, udowodnioną przyczyną przewlekłego zapalenia błony śluzowej żołądka oraz choroby wrzodowej dwunastnicy i żołądka.

Rodzice powinni zwrócić uwagę na uporczywy ból brzucha, który pojawia się 2–3 godziny po posiłku, a także na nudności, wymioty czy nawet biegunkę. W przeciwieństwie do dorosłych, u których częsta jest zgaga i odbijanie, u dzieci objawy te nie są typowe. Do bardziej niepokojących sygnałów zalicza się przede wszystkim:

• przewlekłe bóle w nadbrzuszu budzące dziecko w nocy,
• wymioty z domieszką krwi lub tzw. fusowate,
• obecność krwi utajonej w kale,
• objawy niedokrwistości z niedoboru żelaza, takie jak bladość skóry, osłabienie i brak apetytu.

Udowodniono naukowo związek między zakażeniem H. pylori a niedokrwistością z niedoboru żelaza, gdzie ryzyko wystąpienia anemii u zakażonych jest nawet 2,8 razy wyższe. Mechanizm tego zjawiska jest złożony i obejmuje spadek wchłaniania żelaza spowodowany wzrostem stężenia hepcydyny, a także zmniejszeniem dożołądkowego wydzielania witaminy C. Ponadto, skutkiem przewlekłego stanu zapalnego mogą być mikrosączenia z błony śluzowej, co w dłuższej perspektywie przyczynia się do niedoboru tego pierwiastka.

Kiedy należy podjąć diagnostykę w kierunku H. pylori?

Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci (ESPGHAN) oraz Północnoamerykańskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci (NASPGHAN), diagnostyki nie należy przeprowadzać u każdego dziecka z bólami brzucha. Testy w kierunku H. pylori są rekomendowane wyłącznie u tych małych pacjentów, u których objawy sugerują chorobę organiczną górnego odcinka przewodu pokarmowego i są na tyle poważne, że uzasadniają wykonanie endoskopii. Oznacza to, że nie ma wskazań do rutynowego, przesiewowego badania całej populacji dziecięcej.

Decyzję o rozszerzeniu diagnostyki podejmuje lekarz gastroenterolog dziecięcy na podstawie obecności tak zwanych objawów alarmowych. Należą do nich między innymi niezamierzona utrata masy ciała, zahamowanie tempa wzrastania i niskorosłość, krwawienia z przewodu pokarmowego czy też utrzymująca się niedokrwistość z niedoboru żelaza oporna na leczenie suplementami. Warto pamiętać, że wskazaniem do pilnej diagnostyki jest również wykrycie choroby wrzodowej u dziadków lub rodziców dziecka, co ze względu na wysoką zakaźność w rodzinie znacząco podnosi prawdopodobieństwo infekcji u małego pacjenta.

Metody inwazyjne

Złotym standardem w rozpoznawaniu czynnego zakażenia u dzieci jest endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego połączona z pobraniem wycinków błony śluzowej. Tylko badanie histopatologiczne pobranych bioptatów lub uzyskanie dodatniego posiewu bakteriologicznego daje stuprocentową pewność co do obecności bakterii. Pobrane wycinki poddaje się szybkiemu testowi ureazowemu (CLO-test), który ocenia aktywność enzymu produkowanego przez drobnoustrój. Posiew ma dodatkowe, bardzo ważne znaczenie kliniczne, ponieważ pozwala ocenić wrażliwość H. pylori na antybiotyki oraz określić obecność genotypu cagA, który odpowiada za większą zjadliwość i niższą skuteczność eradykacji.

Metody nieinwazyjne

W sytuacjach, gdy stan dziecka nie wymaga hospitalizacji i pilnej gastroskopii, pomocne okazują się metody nieinwazyjne. Należą do nich: test oddechowy z mocznikiem znakowanym izotopem 13C, badanie antygenu H. pylori w kale oraz testy serologiczne polegające na wykrywaniu przeciwciał klasy IgG. Każda z tych metod ma jednak pewne ograniczenia. Testy serologiczne u dzieci mają czułość zaledwie około 70% i dodatni wynik nie jest przekonującym dowodem na czynne zakażenie – może świadczyć jedynie o przebytej w przeszłości infekcji, gdyż miano przeciwciał utrzymuje się przez kilka miesięcy po eliminacji bakterii. Z kolei test oddechowy i badanie kału, aby dały wiarygodny rezultat, wymagają odstawienia leków z grupy inhibitorów pompy protonowej i H2-blokerów na minimum dwa tygodnie oraz antybiotyków na minimum cztery tygodnie przed badaniem.

Jak wygląda leczenie zakażenia H. pylori u dzieci?

Potwierdzone zakażenie Helicobacter pylori, któremu towarzyszą objawy kliniczne, wymaga przeprowadzenia tak zwanej eradykacji, czyli całkowitego usunięcia bakterii z organizmu. W terapii pediatrycznej, ze względu na narastającą antybiotykooporność, odchodzi się już od standardowej terapii potrójnej na rzecz schematów o udowodnionej, wyższej skuteczności. Decyzje terapeutyczne są trudne, ponieważ oporność na klarytromycynę wśród dzieci w Polsce sięga aż 28%, a na metronidazol wynosi 25%. Parametry te są na tyle wysokie, że zgodnie z konsensusem Maastricht IV, nasz kraj został zaliczony do obszarów o dużej lekooporności.

W związku z tym, jako terapię I rzutu, wiodące towarzystwa naukowe zalecają obecnie terapię sekwencyjną lub terapię poczwórną z bizmutem. Terapia sekwencyjna, której skuteczność w badaniach oceniono na 86,5%, polega na dwuetapowym podawaniu leków: najpierw inhibitora pompy protonowej z amoksycyliną, a następnie inhibitora z klarytromycyną i metronidazolem. W przypadku niepowodzenia leczenia I rzutu, pediatrzy sięgają po terapię II rzutu, która często oparta jest na antybiogramie z hodowli pobranej podczas endoskopii, co jest niezwykle istotne, aby nie stosować leków, na które dany szczep jest już oporny.

Jak wspomóc organizm podczas antybiotykoterapii?

Intensywna antybiotykoterapia niesie ze sobą ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, głównie w postaci biegunek i nasilonych bólów brzucha. Aby złagodzić te objawy i wspomóc odbudowę wyjałowionej flory bakteryjnej jelit, wielu ekspertów rekomenduje włączenie do leczenia probiotyków. Metaanalizy badań klinicznych z udziałem pacjentów pediatrycznych wykazały, że suplementacja probiotykami podczas eradykacji przynosi podwójną korzyść – znacząco zmniejsza nasilenie objawów niepożądanych, a także może korzystnie wpływać na samą skuteczność terapii. Z drugiej strony, niektóre wytyczne, jak konsensus z Toronto, są wobec ich rutynowego stosowania bardziej ostrożne, jednak w praktyce pediatrycznej preparaty w formie wygodnych kropelek cieszą się dużym uznaniem rodziców i lekarzy.

Warto podkreślić, że leczenie zakażenia H. pylori jest procesem, a po jego zakończeniu zawsze wykonuje się testy kontrolne, najczęściej nieinwazyjny test oddechowy, aby potwierdzić powodzenie eradykacji.

Po skutecznym wyleczeniu należy pamiętać o ryzyku reinfekcji, która jest tym bardziej prawdopodobna, im młodsze było dziecko w momencie pierwotnego zakażenia. Wynika to z faktu, że dzieci szybko wracają do środowiska rodzinnego, gdzie mogą mieć ponowny kontakt z nieświadomymi nosicielami. Aby temu zapobiec, niezbędna jest trwała zmiana nawyków higienicznych całej rodziny.